半年前，张先生发现足底的一颗“黑痣”突然开始变大、溃烂，担心之余，他前往某诊所皮肤科手术“点痣”。
本以为可以松一口气，结果不到4个月，手术位置周围又长出了黑色组织。焦虑中的张先生来到上海医院寻求治疗，结果被告知之前被切掉的“黑痣”是恶性黑色素瘤，但由于当时手术未能彻底清扫淋巴结，最终导致疾病复发，可能面临截肢的风险……
因病人轻视病情或手术操作不规范导致病情贻误的恶性黑色素瘤病人不在少数。1月4日，由复旦大学附属肿瘤医院、天津市肿瘤医院和中国科学院大学附属肿瘤医院联合牵头主编的《皮肤及肢端恶性黑色素瘤外科诊治中国专家共识》在上海发布。这意味着在我国长期缺乏统一操作规范的恶性黑色素瘤外科诊疗领域将“有章可循”。
全球增速最快，发病60%以上集中肢端
恶性黑色素瘤常常以“恶变的黑痣”示人，是一种恶性程度极高的肿瘤。
相比于其他肿瘤，我国恶性黑色素瘤的发病率较低，但每年新发恶性黑色素瘤病人仍然达到8000-10000例。此外，恶性黑色素瘤发病人数每年以3%-5%的增速增长，成为全球增速最快的恶性肿瘤。
“由于地域差异和生活习惯等因素影响，我国恶性黑色素瘤发病人群有独有特征”，新发布《共识》的主编之一、复旦大学附属肿瘤医院恶性黑色素瘤诊治中心主任、复旦大学附属肿瘤医院骨软组织外科副主任陈勇教授表示，“与欧美国家人群病灶集中于皮肤表面不同，我国恶性黑色素瘤病人多以肢端型病灶为主，即60%以上的病人发病位置集中于掌指、足底或甲下，且多数病人在发现时已经处于中晚期。”
尽管目前世界上关于恶性黑色素瘤的药物研究众多，但欧美新药在中国人群中的疗效欠佳。规范的外科手术治疗仍然是我国治愈早期患者、改善中晚期患者生存的主要手段。
缺乏统一外科共识，“恶黑”术后五年生存率仅65%
然而，我国恶性黑色素瘤的手术治疗情况并不乐观。目前我国恶性黑色素瘤病人的术后五年生存率仅为65%，远低于欧美发达国家的80%。
陈勇教授表示，导致这一情况的主要原因之一在于我国恶性黑色素瘤病人在就诊时，收治的科室较为分散。就诊病人在初诊时往往被骨软外科、普外科、皮肤科、五官科等各类科室收治，不同学科的专家采用的治疗策略也常常存在差异，由此导致恶性黑色素瘤的外科治疗的操作长期以来难以形成详细统一的操作规范。
以我国最常见的肢端型恶性黑色素瘤为例，目前常规的前哨淋巴结活检或标准的区域淋巴结清扫术式仍然未能在全国范围内普遍开展，许多病人因未“彻底清扫淋巴结”而留下复发隐患。
陈勇教授表示，本次《共识》的发布正是为了填补恶性黑色素瘤外科治疗的规范“空白”。《共识》根据中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肉瘤学组专家经验，将皮肤及肢端型黑色素瘤外科诊疗过程中各环节的细节和规范化标准形成一套“模板”，为从事恶性黑色素瘤外科诊疗领域的医务工作者提供参考，让病人在全国各地不同级别的医院、不同专业的科室都有希望接受同质化的外科治疗，确保恶黑手术的彻底性和规范性。
本次共识基于我国黑色素瘤特点，特别是肢端型黑色素瘤的临床特点，以中国临床肿瘤学会黑色素瘤诊疗指南为蓝本，并参考美国黑色素瘤诊疗指南、澳新黑色素瘤诊疗指南以及相关的国内外黑色素瘤最新的临床研究结果，从对于皮肤和肢端可疑皮肤色素类病变的活检、外科手术前的临床检查、原发病灶的扩大切除和修复、区域淋巴结的前哨活检及完整清扫、局部复发和移行转移灶的处理，到晚期黑色素瘤外科治疗的原则等临床诊疗的各个环节，对不同临床分期的患者的外科治疗做全面的阐述。
症状易忽视，形态异常需警惕
“恶性黑色素瘤常见的形态就是体表的‘黑痣’，因而也容易让人忽视，”陈勇教授表示，“人身上大多数的色斑和痣都是良性的，但当这些痣不对称、边界不清晰、颜色深浅不一、直径超过5毫米或者短期内出现症状，就应当提高警惕，及时前往正规医院就诊。”
除了症状易被忽视外，临床上对恶性黑色素瘤的诊断也存在诸多问题，如淋巴结清扫范围、病理活检办法等等，均是影响恶性黑色素瘤规范治疗的关键因素。
作为主要亮点，本版《共识》聚焦外科医生在实际临床工作中非常关心的问题，首次系统性介绍了肢端型黑色素瘤相关的甲床黑线病的活检方法，区域前哨淋巴结示踪和切除，完整腹股沟、腋窝、髂窝和腘窝淋巴结清扫的范围、操作要点及并发症处理，以及肢体移行转移灶肢体隔离灌注的操作方法和要点，且大部分内容以图文并茂的形式呈现，以实际临床手术图片，分步骤按顺序详细描述。
“外科治疗是目前恶性黑色素瘤综合治疗的基础，随着靶向治疗、免疫治疗等在恶性黑色素瘤治疗领域的发展，我们也致力于在该《共识》的基础上不断更新增加新的经验，”陈勇教授表示，“未来编写组还将基于不断充实的病例数据库，开展系列研究，从而在国际恶性黑色素瘤诊治领域发出‘中国声音’”。
来源：周到上海 作者：陈里予 王广兆 徐宇
